Para tal construcción no debe obviar el Ministerio de Salud la responsabilidad de hacer una análisis de este tema en el marco de una economía globalizada y de una propuesta por la promoción del turismo médico, para lo cual de fortalecer los principios éticos en el ejercicio de la función médica, con independencia de que el servicio se presente en el ámbito de lo público o privado, lo que de ahora en adelante será un  tema recurrente en nuestro país.

Prótesis e identidad genérica

La circunstancia de que el uso de las prótesis mamarias sea exclusivo de las mujeres; que se coloquen en el cuerpo de las mujeres, y la importancia que tienen en la identidad genérica de éstas, independientemente de si su implantación deriva de una enfermedad mayoritariamente femenina como el cáncer de mama, o por deformación o por presión socio cultural de la imagen estereotipada de la belleza femenina, colocan a la mujer en el centro de la tutela y como receptora de una serie de derechos y de compromisos estatales.

La Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer establece claramente el derecho a la igualdad y no discriminación contra las mujeres, entendida ésta última como la exclusión de un derecho por la pertenencia al sexo femenino, agregando que esta exclusión puede derivar de la letra de una norma o como resultado de su interpretación.

Señala su preámbulo como la discriminación contra la mujer violenta  los principios de la igualdad de derechos y del respeto de la dignidad humana, pero además limita  “la participación de la mujer, en las mismas condiciones que el hombre, en la vida política, social, económica y cultural de su país, que constituye un obstáculo para el aumento del bienestar de la sociedad y de la familia y que entorpece el pleno desarrollo de las posibilidades de la mujer para prestar servicio a su país y a la humanidad”.

En este caso, las mujeres han denunciado a esta Defensoría, que recibieron el implante PIP, que se enteraron con posterioridad que muchos de éstos son defectuosos, y que eventualmente contienen sustancias que puedan afectar su salud, lo que tiene especiales implicaciones en la mujeres sobrevivientes de cáncer, porque se traduce en una nueva amenaza a su salud y a su vida; y han agregado que, por haberse colocado las prótesis PIP en el ámbito privado, no tienen garantía de que su decisión de remoción y necesidad de sustitución de la prótesis sea satisfecha, más aún, que hasta la valoración recomendada se ve afectada por la disposición de los médicos y médicas tratantes en el ámbito privado y que esta atención se ve circunscrita a la remuneración, lo cual no están en capacidad económica de  enfrentar o no consideran justo enfrentar.

CCSS sí asumió compromiso

Desde estas voces y necesidades es claro que las mujeres con prótesis PIP, en el ámbito de lo privado en relación con el ámbito público han sido receptoras de unas reglas del juego diferenciadas, dado que la CCSS asumió el compromiso de la remoción y sustitución de las mujeres a quienes había intervenido y sólo de remoción de aquellas mujeres que provienen del sector privado, como una forma de asumir el compromiso de proveer los servicios de salud de manera universal a quienes cumplan con los requisitos de afiliación y que asuman aceptar las listas de espera que lógicamente se están dando en los servicios.   Paralelamente el Ministerio de salud informó, en comunicado de prensa, de todos los servicios médicos  que para este caso provee la CCSS y señala como única obligación dirigida explícitamente a los médicos privados la de dar seguimiento a las paciente, sin que además haya establecido las reglas mínimas para este seguimiento,  como instrumentos a utilizar -se trata de una simple auscultación,  debe utilizar el ultrasonido u otro mecanismo-, cada cuanto se debe proveer, como se va asumir el costo, entre otros, marcando de esta forma una diferencia abismal en la garantía al derecho a la salud de las mujeres que fueron atendidas en el ámbito privado y en el ámbito público.

Desde la perspectiva de la Defensoría, la circunstancia de que se hayan producido prótesis mamarias dirigidas al público femenino, sin que tuvieran las normas de calidad exigidas y. que a la fecha, no se conozca los niveles de toxicidad del implante, de los niveles de riesgo de ruptura y del eventual nexo de causalidad con el cáncer, que en conjunto justificaron la emisión de la alerta inicial por parte de las autoridades sanitarias Francesa, la emisión de la alerta nacional, genera un cúmulo de responsabilidades en cadena, a saber la internacional del productor, la responsabilidad de los distribuidores, la responsabilidad estatal de garantía del derecho a la salud, y finalmente la más inmediata a las mujeres, la del establecimiento de salud donde se realizó la intervención y la del Médico  o Médica tratante que le realizó la implantación, lo que sin duda adquiere relevancia porque todos son definidos en nuestra legislación interna como  agentes que integran el Sistema Nacional de Salud.

En el marco de los derechos Humanos, y en específico de los derechos humanos de las mujeres, que constituye el encuadre más general de la tutela exigida, no puede obviarse la estrecha relación entre la discriminación, la violencia y la violación de un derecho, independientemente si esa discriminación la perpetra un agente privado o un agente público.  Esta relación ha sido puesta en evidencia por parte del Comité para la Eliminación de la Discriminación contra la Mujer, que en su Recomendación general 19, adoptada 11° período de sesiones, 1992, U.N. Doc. HRI\GEN\1\Rev.1 at 84 (1994), recomendó:
a) Los Estados Partes adopten medidas apropiadas y eficaces para combatir los actos públicos o privados de violencia por razones de sexo.

Es claro entonces para esta Defensoría que el derecho de las mujeres a disfrutar de los derechos humanos sin discriminación alguna, no sólo es uno de los principios fundamentales de los instrumentos jurídicos internacionales en la materia, sino que la prohibición de discriminar por su pertenencia al sexo esta asociada a  “cualquier otra condición social” que exacerbe esta discriminación primaria por el hecho de ser mujer; de tal manera que la discriminación por el tipo de enfermedad (si tengo cáncer, seno con malformación o enfermedad  psicológica por no responder mi cuerpo al ideal social de belleza femenina) o por el ámbito donde se atendió la  enfermedad, son elementos prohibidos para hacer distinciones capaces de limitar el acceso a la salud de las mujeres y que el Estado no puede tolerar, ni menos perpetrar, por lo que debe buscar las herramientas legales que posibiliten el disfrute al derecho a la salud en el mundo de lo privado y de lo público, a través de sus tres niveles de obligación, de respeto de los derechos, de protección del derecho  y de garantía del derecho.

LA DEFENSORIA DE LOS HABITANTES DE LA REPUBLICA RECOMIENDA
AL MINISTERIO DE SALUD

1. Solventar la omisión relacionada con las mujeres que fueron implantadas con PIP en el sector privado y construir una base jurídica que fije la responsabilidad médica, que posteriormente, posibilite la emisión de directrices sanitarias que garanticen el derecho de las mujeres a la salud, a través de la remoción de los implantes en el marco de la relación criterio médico tratante/paciente.
   
   
2. En relación con la sustitución del implante en el ámbito privado, deberá el Ministerio de Salud emitir criterios que les posibilite a las mujeres parámetros homogéneos para la sustitución de  implantes, siempre con vista del acceso al más alto estándar de salud integral.
   
   
3. Definir una guía para la atención de las habitantes a las que se les colocaron los implantes mamarios PIP, de forma tal que los servicios de salud públicos y privados apliquen criterios uniformes de calidad en la atención de la salud y de información a la paciente.
   
   
4. Llenar el vacío legal que existe en nuestro país, en relación con los mínimos de prestaciones de servicios de salud en el sector  privado y de las responsabilidades, mediante una propuesta de ley a la Asamblea Legislativa.
   
   
5. Cumplir con el deber de respeto, protección y garantía del derecho a la salud de las mujeres implatadas PIP, sin incurrir en discriminaciones en razón de sexo, ni condición social.
   
   
6. En el marco del Sistema Nacional de Salud, debe el Ministerio como ente rector, propiciar un espacio de diálogo y reflexión sobre los alcances de contenidos éticos de la responsabilidad de los actores privados en el sistema de salud (establecimientos de salud, médicos y médicas), los  mínimos de las prestaciones de salud en el sector privado y en particularmente sobre los mecanismos para la satisfacción  de las pretensiones de las mujeres pacientes que deciden hacerse la remoción y sustitución de implantes PIP.
   
   
7. Garantizar el derecho a la información a los distintos sectores involucrados en esta problemática, tales como personal de salud,  pacientes y al público en general.
   
   
8. Hacer público los resultados de las alertas de la Agencia Sanitaria Francesa, y de los diversos informes que se publiquen sobre el tema por las diversas Agencias Sanitarias Mundiales, con el objeto de que sea del conocimiento principalmente de las pacientes afectadas y que sirva de criterio para la toma de decisión paciente/médico.
   
   
9. Solicitar al sector privado de cirugía estética la información puntual de los implantes PIP en existencia, los colocados, los removidos para generar una base de datos y establecer un control estricto de su almacenamiento y cadena de custodia.
   
   
10. Dar seguimiento al resultado de las pruebas que se realizan sobre la resistencia de los  implantes PIP de la Agencia Sanitaria Francesa.
    
    
11. ar seguimiento a la orden emitida a Empresa Biocare Medical de retiro del producto PIP del mercado y girar instrucciones de las acciones a realizar con el producto que conserva.

A LA CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL

1. Establecer un protocolo con parámetros de actuación uniformes y generales que permitan garantizar el derecho a la salud de las mujeres con implantes PIP en condiciones de igualdad, independientemente del Hospital de su adscripción.
   
   
2. Elaborar un instrumento homogéneo de aplicación institucional en el que se incorpore el criterio médico o médica tratante en concurso con la voluntad expresa por la paciente, que permita concluir con criterios claros, cuándo se procederá al retiro de los implantes PIP a todas las mujeres portadoras de estas prótesis.
   
   
3. Incorporar  como receptoras de los servicios de salud de remoción y sustitución de implantes,  a pacientes implantadas en el sector privado por antecedente de cáncer de mama y cuando éstas prótesis presenten rupturas.
   
   
4. Contemplar y divulgar el derecho a la atención profesional psicológica de las mujeres portadoras de implantes PIP en los tres Hospitales que realizan cirugía reconstructiva.
   
   
5. Centralizar el resguardo de las prótesis mamarias PIP que no fueron utilizadas así como las removidas,  y puntualizar las responsabilidades de los(as) funcionarios(as) encargados(as) de esta cadena de  custodia.
   
   
6. Analizar jurídicamente la interposición de acciones legales ante la empresa fabricante de implantes PIP y las empresas distribuidoras de estas prótesis, para resarcir a la CCSS del impacto económico sufrido con la situación presentada con estas prótesis.

A LAS PACIENTES PORTADORAS DE IMPLANTES PIP
COLOCADOS EN EL SECTOR PÚBLICO  O EL PRIVADO

• Comunicarse con sus médicos tratantes para su consulta y las líneas telefónicas dispuestas en la Caja Costarricense de Seguro Social y el Ministerio de Salud, para que  reciban las instrucciones precisas conforme a su caso en particular.